domingo, 10 de mayo de 2009
REPORTE DE LA EXPERIENCIA EN UNA “CLÍNICA DE PACIENTES ANTICOAGULADOS”
REPORTE DE LA EXPERIENCIA EN UNA “CLÍNICA DE PACIENTES ANTICOAGULADOS”
Dres Alicia. B. Vilaseca ;Dr Claudio.C.D´Antonio
Clínica San Camilo, Buenos Aires, Argentina presentado en el XX Congreso del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis y VIII Congreso del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis.
INTRODUCCIÓN: En los últimos años, se ha incrementado el número de pacientes en tratamiento anticoagulante oral, así como la edad de los mismos, esto último, debido probablemente al aumento en la expectativa de vida.
Según los reportes de la literatura internacional la complicación más temida sigue siendo el sangrado mayor, con una media anual de 1% a 1,3%,cuando el INR es de 2.0 a 3.0, y de hasta el 3% con INR de 3,1 a 4.0.
Preocupados por mejorar la ecuación riego/ beneficio, decidimos reportar los datos obtenidos del análisis de nuestros pacientes.
Características de la población estudiada: 210 pacientes en seguimiento, 91 mujeres y 119 hombres, con edades entre 20 y 87 años (media de 67,7) (16,19% entre 80 y 87 años) y un seguimiento de 5 años promedio (máximo de 20 años y mínimo de 7 meses). La distribución por patología resultó en Fibrilación Auricular (FA) 101, Reemplazos valvulares (RV) 48, Infarto agudo de Miocardio (IAM) 15, Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) 54 y Accidentes Cerebrovasculares embólicos (ACV) 9.
Metodología de trabajo: El 98,57% de los pacientes reciben acenocumarol, el grupo restante warfarina. Son controlados al inicio del tratamiento, luego al día 4, y cada 7 días hasta que han alcanzado el INR adecuado a cada patología pasando luego a controles mensuales. Siempre que se realizan ajustes significativos de dosis o incorporan medicamentos con conocida interacción con los anticoagulantes son controlados a la semana. Los pacientes reciben instrucciones sobre el tratamiento en la primera consulta en forma escrita y detallada, por medio de un cuadernillo explicativo, también se les da la posibilidad de encontrar información más ampliada en la página web (www.anticoagulados.com.ar) que hemos escrito a tal fin, y de consultar dudas por mail (pacientesanticoagulados@gmail.com). Se les indica una dieta sin restricciones; salvo la ingesta de coles (brócoli, repollo, repollitos de brusela y coliflor) y de achicoria y alfalfa.(Con muy alto contenido de vitamina K).Hasta hace 12 meses el 100% de los pacientes se controlaba con las pruebas de laboratorio tradicionales, utilizando una tromboplastina con adecuada sensibilidad (ISI lo más cercano a 1.O),rigurosidad en la calidad de extracción y tratamos de que siempre sea el mismo operador para cada turno de pacientes .En los últimos 12 meses el 50% de los pacientes a rotado a controlarse por el sistema de trabajo sobre tira seca (Sistema Coaguchek XS y XS Plus Roche Diagnostic), con una gran aceptación por la rapidez, sencillez, y lo mínimamente invasivo del método.
RESULTADOS :
Incidencia anual de sangrado mayor : 0,66%
Episodios de sangrado mayor: 6 : Sangrados digestivos: 5 + Hemorragia cerebral:1 (Pac > de 80 años) .
Eventos Trombóticos intratratamiento en 5años:3 (0,60% anual)
Trombosis Venosa Profunda:2 retrombosis + Accidente Cerebrovascular Isquémico:
1 en el bridging a heparina.
CONCLUSIÓN:
Mayor sensibilidad diagnóstica de la enfermedad tromboembólica venosa, mayor número de pacientes a quienes se les indica el tratamiento, mayor número de pacientes añosos. El DESAFIO: mejorar el cociente riesgo hemorrágico/ beneficio terapéutico.
Estamos convencidos que la “Clínica de Pacientes anticoagulados”, generando mayor educación del paciente, su familia y el
personal sanitario, un estrecho seguimiento, y la incorporación de nuevas tecnologías de control que simplifiquen la
atención, es el pilar a incorporar para mejorar esa ecuación.
El control del tratamiento anticoagulante puede ser sencillo rápido y cómodo?
EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Son suficientes un pinchazo en el dedo y 120 segundos para estar tranquilo?
El control del tratamiento puede ser sencillo rápido y cómodo?
Cada vez más personas necesitan recurrir a medicamentos anticoagulantes de administración oral como resultado de diversas afecciones. Los expertos estiman que en 2005 había 6 millones de personas en estas condiciones en todo el mundo. Se prevé que para el año 2010 esta cantidad aumentará a más de 10 millones.
Para esta asombrosa cantidad de pacientes, el tratamiento anticoagulante es un compromiso importante y necesario que asumen, algunos para toda la vida. La eficacia del tratamiento depende en gran medida de poder ajustar la coagulación en un valor continuo dentro del rango terapéutico de cada paciente. Esto sólo puede lograrse mediante un régimen de control periódico.
Por qué es importante el control del tratamiento anticoagulante
Los anticoagulantes orales tienen un rango terapéutico (útil) pequeño y la respuesta a la dosis varía ampliamente de un paciente a otro y en el mismo paciente con el pasar del tiempo. Aspectos como cambios en la salud, el estilo de vida o la dieta del paciente y otros medicamentos pueden afectar la eficacia de la medicación.
Interferencias potenciales con los anticoagulantes que requieren la monitorización del tratamiento anticoagulante con frecuencia:
- Dieta: Alimentos ricos en vitamina K, como coles de Bruselas, coles, etc.
- Alcohol
- Medicamentos: Algunos analgésicos, algunos antibióticos.
- Estrés
- Enfermedades: Por ejemplo, diarrea.
Estas interferencias potenciales, sumadas al hecho de que cada individuo tiene una reacción diferente a los antagonistas de la vitamina K(anticoagulantes orales), requieren que se lleve un control periódico del tiempo de protrombina (PT) y el cociente internacional normalizado (INR). Se considera que si el tiempo se encuentra dentro del rango terapéutico, es un indicador clave de la seguridad del paciente en términos de menos complicaciones potenciales como hemorragias o trombosis.
Su médico ajusta las dosis de anticoagulantes orales según los resultados del análisis PT/INR.
Tiempo de protrombina (PT) / Valor de Quick
En algunos paises, la capacidad de coagulación de la sangre normalmente se expresaba en una unidad conocida como “valor de Quick”. A.J. Quick ideó su método entre 1934 y 1936 como una manera de comprobar la capacidad de coagulación de la sangre.
El tiempo de protrombina se expresa en relación con el tiempo de coagulación de una persona sana. El valor obtenido es el “porcentaje del valor estándar”. En una persona que no recibe anticoagulantes orales, el valor de Quick se encuentra entre 80 y 120%. Esa persona tiene un valor de Quick “normal”. Pero, un valor de Quick sólo del 30%, por ejemplo, indica que el tiempo de coagulación de la sangre es mayor que lo normal. Cuanto mayor sea el tiempo de coagulación del paciente, menor será el valor de Quick.
En la actualidad, el valor que se considera con más frecuencia (el más “estandarizado”) es el valor del INR.
INR
El INR (cociente internacional normalizado) es la unidad mundialmente recomendada para medir el tiempo de protrombina. El INR permite obtener mejores mediciones de la coagulación a pesar del uso de diferentes reactivos utilizados en los laboratorios.
La relación entre el INR y el índice de Quick
Un INR de 1 siempre representa coagulación normal de la sangre. Expresado como porcentaje, siempre equivale a un valor de Quick del 100%. Un INR de 2 indica que el tiempo de coagulación es el doble. En el caso de valores por debajo de 2 existe el riesgo de formación de trombos(en aquellos pacientes con alguna predisposición), cuando los valores se encuentran por encima de 5 existe un riesgo marcadamente mayor de sangrado. De manera que el INR es inversamente proporcional al valor de Quick. En otras palabras: A medida que el valor de Quick disminuye, el INR aumenta, el tiempo de coagulación es mayor y el riesgo de sangrado aumenta. A medida que el valor de Quick aumenta, el INR disminuye, el tiempo de coagulación es menor y el riesgo de trombosis aumenta.
Cómo se realiza el control
En nuestro país hasta hace poco tiempo sólo existía una manera de realizar el control: con el método “tradicional” es decir el paciente debe concurrir primero a realizarse una extracción de sangre venosa, y luego esperar por el resultado o concurrir a retirar el resultado y recién después de este primer paso, ver a su médico a cargo del tratamiento para que le indica la nueva dosificación. En algunos casos recibe esta información en forma telefónica o por escrito a través de personal administrativo y ni siquiera toma contacto con el médico a cargo del tratamiento.
Puede el control ser sencillo, rápido , cómodo y seguro
SI.
Hoy gracias a los avances tecnológicos ha comenzado a realizarse otro método de control, ampliamente difundido en Europa, EEUU, y otros países de Latinoamérica.
Este nuevo sistema que se asemeja mucho al realizado para el control de la glucemia en el paciente diabético, se realiza directamente en el consultorio médico, no requiere de extracción de sangre de vena, sólo un pequeño pinchazo en el dedo, y Ud y su médico tendrán el resultado en unos pocos segundos.
www.coaguchek.es
Son suficientes un pinchazo en el dedo y 120 segundos para estar tranquilo?
El control del tratamiento puede ser sencillo rápido y cómodo?
Cada vez más personas necesitan recurrir a medicamentos anticoagulantes de administración oral como resultado de diversas afecciones. Los expertos estiman que en 2005 había 6 millones de personas en estas condiciones en todo el mundo. Se prevé que para el año 2010 esta cantidad aumentará a más de 10 millones.
Para esta asombrosa cantidad de pacientes, el tratamiento anticoagulante es un compromiso importante y necesario que asumen, algunos para toda la vida. La eficacia del tratamiento depende en gran medida de poder ajustar la coagulación en un valor continuo dentro del rango terapéutico de cada paciente. Esto sólo puede lograrse mediante un régimen de control periódico.
Por qué es importante el control del tratamiento anticoagulante
Los anticoagulantes orales tienen un rango terapéutico (útil) pequeño y la respuesta a la dosis varía ampliamente de un paciente a otro y en el mismo paciente con el pasar del tiempo. Aspectos como cambios en la salud, el estilo de vida o la dieta del paciente y otros medicamentos pueden afectar la eficacia de la medicación.
Interferencias potenciales con los anticoagulantes que requieren la monitorización del tratamiento anticoagulante con frecuencia:
- Dieta: Alimentos ricos en vitamina K, como coles de Bruselas, coles, etc.
- Alcohol
- Medicamentos: Algunos analgésicos, algunos antibióticos.
- Estrés
- Enfermedades: Por ejemplo, diarrea.
Estas interferencias potenciales, sumadas al hecho de que cada individuo tiene una reacción diferente a los antagonistas de la vitamina K(anticoagulantes orales), requieren que se lleve un control periódico del tiempo de protrombina (PT) y el cociente internacional normalizado (INR). Se considera que si el tiempo se encuentra dentro del rango terapéutico, es un indicador clave de la seguridad del paciente en términos de menos complicaciones potenciales como hemorragias o trombosis.
Su médico ajusta las dosis de anticoagulantes orales según los resultados del análisis PT/INR.
Tiempo de protrombina (PT) / Valor de Quick
En algunos paises, la capacidad de coagulación de la sangre normalmente se expresaba en una unidad conocida como “valor de Quick”. A.J. Quick ideó su método entre 1934 y 1936 como una manera de comprobar la capacidad de coagulación de la sangre.
El tiempo de protrombina se expresa en relación con el tiempo de coagulación de una persona sana. El valor obtenido es el “porcentaje del valor estándar”. En una persona que no recibe anticoagulantes orales, el valor de Quick se encuentra entre 80 y 120%. Esa persona tiene un valor de Quick “normal”. Pero, un valor de Quick sólo del 30%, por ejemplo, indica que el tiempo de coagulación de la sangre es mayor que lo normal. Cuanto mayor sea el tiempo de coagulación del paciente, menor será el valor de Quick.
En la actualidad, el valor que se considera con más frecuencia (el más “estandarizado”) es el valor del INR.
INR
El INR (cociente internacional normalizado) es la unidad mundialmente recomendada para medir el tiempo de protrombina. El INR permite obtener mejores mediciones de la coagulación a pesar del uso de diferentes reactivos utilizados en los laboratorios.
La relación entre el INR y el índice de Quick
Un INR de 1 siempre representa coagulación normal de la sangre. Expresado como porcentaje, siempre equivale a un valor de Quick del 100%. Un INR de 2 indica que el tiempo de coagulación es el doble. En el caso de valores por debajo de 2 existe el riesgo de formación de trombos(en aquellos pacientes con alguna predisposición), cuando los valores se encuentran por encima de 5 existe un riesgo marcadamente mayor de sangrado. De manera que el INR es inversamente proporcional al valor de Quick. En otras palabras: A medida que el valor de Quick disminuye, el INR aumenta, el tiempo de coagulación es mayor y el riesgo de sangrado aumenta. A medida que el valor de Quick aumenta, el INR disminuye, el tiempo de coagulación es menor y el riesgo de trombosis aumenta.
Cómo se realiza el control
En nuestro país hasta hace poco tiempo sólo existía una manera de realizar el control: con el método “tradicional” es decir el paciente debe concurrir primero a realizarse una extracción de sangre venosa, y luego esperar por el resultado o concurrir a retirar el resultado y recién después de este primer paso, ver a su médico a cargo del tratamiento para que le indica la nueva dosificación. En algunos casos recibe esta información en forma telefónica o por escrito a través de personal administrativo y ni siquiera toma contacto con el médico a cargo del tratamiento.
Puede el control ser sencillo, rápido , cómodo y seguro
SI.
Hoy gracias a los avances tecnológicos ha comenzado a realizarse otro método de control, ampliamente difundido en Europa, EEUU, y otros países de Latinoamérica.
Este nuevo sistema que se asemeja mucho al realizado para el control de la glucemia en el paciente diabético, se realiza directamente en el consultorio médico, no requiere de extracción de sangre de vena, sólo un pequeño pinchazo en el dedo, y Ud y su médico tendrán el resultado en unos pocos segundos.
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jueves, 2 de abril de 2009
A quién se le indica tratamiento anticoagulante?
- Cúando indicamos un tratamiento anticoagulante?
El tratamiento anticoagulante(T.A.O) se encuentra indicado en una serie de situaciones clínicas muy precisas:
1) Para evitar la formación de coágulos intracardíacos en:a) Pacientes con válvulas cardíacas protésicas en especial metálicas.
b) Pacientes con arritmias cardíacas, en especial fibrilación auricular (FA) y fibroaleteo.
c) Pacientes con enfermedad de la válvula mitral.
d) Pacientes con miocardiopatía dilatada con fracción de eyección menor al 25%, con o sin FA.
e) Pacientes con infarto de miocardio extenso de cara anterior con o sin trombo mural.
2) Para evitar la progresión de coágulos ya formados en especial en las venas, (episodios de trombosis venosa profunda), o embolia de pulmón .
3) En pacientes con tendencia hereditaria o adquirida para formar coágulos y que hayan tenido un primer episodio tromboembólico.
- Valoración del riesgo individual para indicar el tratamiento
Se ha de valorar siempre el riesgo individual de hemorragia del paciente frente al beneficio de la terapia. Los AO presentan varias contraindicaciones absolutas (diátesis hemorrágica, alergia al fármaco, hipertensión arterial no controlada, insuficiencia renal grave, tóxicodependencia importante, hemorragia activa, aneurisma intracraneal, ACV hemorrágico,embarazo) y numerosas contraindicaciones relativas, algunas de ellas modificables como pueden ser el nivel intelectual y la capacidad mental del paciente o del familiar con el que convive, para que comprendan correctamente la dosis prescrita y los cambios de dicha dosis que pueda ir precisando el paciente. Otro factor importante es la posibilidad o no de acceder a un control periódico que garantice la calidad y seguridad del tratamiento. La edad avanzada no constituye una contraindicación por sí misma.
- Duración del Tratamiento
Generalmente se le informará al principio del tratamiento. La duración es muy variable dependiendo de cuál sea la causa que lo motive y de las circunstancias de cada paciente.
En algunos casos puede durar unos pocos meses,ej luego de una trombosis venosa profunda,que se manifestó en el contexto de un postoperatorio.
En otras circunstancias será un tratamiento crónico de por vida,ej: pacientes con reemplazo valvular aórtico o mitral.
Cómo actúan los anticoagulantes orales?
Los fármacos AO antagonizan en el hígado la acción de la vitamina K y bloquean la síntesis de varios factores de la coagulación (II, VII, IX y X), así como de las proteínas procoagulantes C y S. El más utilizado en Argentina es el acenocumarol, que se encuentra comercializado en tabletas de 1 y de 4 mg.
Se absorbe por vía oral, se une a las proteínas plasmáticas en un alto porcentaje, se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Tiene una vida media bastante corta y se suele administrar en una sola dosis. En caso de hemorragia grave, sus efectos pueden ser neutralizados más rápidamente que los de otros anticoagulantes de vida media más larga. Su principal efecto adverso es la hemorragia por sobredosificación; menos frecuentes son la intolerancia gastrointestinal, prurito, alopecia, osteoporosis, urticaria, uricosuria, síndrome del dedo púrpura, necrosis hemorrágica de piel, etc.
Atraviesa la barrera placentaria y es teratógeno.
El otro AO utilizado en la Argentina es la warfarina sódica, de vida media más larga, se encuentra comercializadoen comprimidos de 2 y 5 mg, siendo en el resto de sus características similar al anterior.
La Coagulación de la Sangre
Es un proceso normal que ocurre cuando una persona sangra producto de un corte o una herida, evitando un sangrado excesivo (hemorragia).
Al producirse la hemorragia, los vasos sanguíneos comienzan a contraerse (vasoconstricción), reduciendo el flujo sanguíneo.
Las plaquetas (un tipo de elementos de la sangre) junto con otras sustancias (los factores de coagulación), se acumulan en el sitio de la lesión formando un “tapón” (coágulo) con el fin de evitar la hemorragia.
Historia de los Anticoagulantes Orales
El uso de los anticoagulantes orales (AO), se inició hace más de 50 años.
Fue en los primeros años del siglo XX cuando muchos granjeros de América del Norte observaron que sus ganados presentaban hemorragias cuando comían determinados forrajes.
En el año 1924, en el estado de Dakota y en Canadá, se obtuvieron las primeras cumarinas a partir del trébol dulce y, posteriormente, se sintetizó el acenocumarol, que es el AO más usado en Argentina y España. En 1931, Roderick descubrió que las hemorragias se debían a la reducción tóxica de la protrombina plasmática.
Otros AO son el biscumacetato de etilo (de acción muy corta, por lo que no suele utilizarse), el femprocumon(de acción más prolongada), la fluindiona(sólo se utiliza muy poco en Francia) y la warfarina(que tiene una acción más prolongada siendo el más utilizado,en Norteamérica).
Fue en los primeros años del siglo XX cuando muchos granjeros de América del Norte observaron que sus ganados presentaban hemorragias cuando comían determinados forrajes.
En el año 1924, en el estado de Dakota y en Canadá, se obtuvieron las primeras cumarinas a partir del trébol dulce y, posteriormente, se sintetizó el acenocumarol, que es el AO más usado en Argentina y España. En 1931, Roderick descubrió que las hemorragias se debían a la reducción tóxica de la protrombina plasmática.
Otros AO son el biscumacetato de etilo (de acción muy corta, por lo que no suele utilizarse), el femprocumon(de acción más prolongada), la fluindiona(sólo se utiliza muy poco en Francia) y la warfarina(que tiene una acción más prolongada siendo el más utilizado,en Norteamérica).
Bienvenidos...
El uso de los anticoagulantes orales (AO) se inició hace más de cincuenta años atrás y hoy, con los avances en cardiólogía, cirugía cardíaca, neurología y hematología, su indicación se ha difundido ampliamente.
El tratamiento anticoagulante oral (T.A.O) a largo plazo es la elección en los pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas, lesiones mitrales, fibrilación auricular, y a corto plazo en otros tipos de situaciones tromboembólicas.Si bien es un tratamiento que ofrece claros beneficios, también es cierto que tiene riesgos de complicaciones hemorrágicas, potencialmente graves.
Luego de años de experiencia en el manejo de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral, estamos convencidos que los riesgos disminuyen claramente, cuanto más informado e involucrado este el paciente con su tratamiento.
Esta convicción es la que nos ha llevado a la creación de este sitio, cuyo único objetivo es un aporte desinteresado a la comunidad.
La información contenida en esta web, tiene carácter informativo y en ningún momento sustituye a la que le haya sido administrada por su médico o reemplaza la consulta médica. En caso de cualquier duda o aclaración, consulte a su médico.
El tratamiento anticoagulante oral (T.A.O) a largo plazo es la elección en los pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas, lesiones mitrales, fibrilación auricular, y a corto plazo en otros tipos de situaciones tromboembólicas.Si bien es un tratamiento que ofrece claros beneficios, también es cierto que tiene riesgos de complicaciones hemorrágicas, potencialmente graves.
Luego de años de experiencia en el manejo de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral, estamos convencidos que los riesgos disminuyen claramente, cuanto más informado e involucrado este el paciente con su tratamiento.
Esta convicción es la que nos ha llevado a la creación de este sitio, cuyo único objetivo es un aporte desinteresado a la comunidad.
La información contenida en esta web, tiene carácter informativo y en ningún momento sustituye a la que le haya sido administrada por su médico o reemplaza la consulta médica. En caso de cualquier duda o aclaración, consulte a su médico.
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